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事故の治療費負担が重くて困る時は:示談未成立で請求ができない

事故の治療費負担が重くて困る時は:示談未成立で請求ができない

事故の損害賠償金を請求できるのは、原則として、示談が成立してからになります。

しかし、示談の進行具合とは無関係にケガの治療費などは発生してきますから、治療費負担は日に日に重く圧し掛かってくることと思います。

ここでは、事故のケガの治療に健康保険を使った場合に、高額療養費制度を利用して、医療費の負担を抑える方法をご紹介します。

なお、事故の治療に健康保険を使う場合は、以下の書類を揃えて手続きすることになります。

  1. 第三者の行為による傷病届
  2. 事故発生状況報告書
  3. 念書
  4. 事故証明書
  5. 示談書

最後の「示談書」については、示談が成立している場合に用意する書類です。

高額療養費制度で医療費の払い戻しを受ける

高額療養費制度は、同じ月に支払った医療費が一定の額を超えた場合に、その一定の額を超えた分の金額が払い戻しされる制度です。

年齢や所得によって基準が異なっています。

まず、年齢が70歳未満で、高所得者(標準報酬月額53万円以上の人)や低所得者(市区村民税非課税世帯)に該当しない一般の人の場合、以下の式で計算された金額を超える分が戻ってきます。

80,100円+(医療費-267,000円)×0.01=自己負担限度額

たとえば、入院・治療の費用として100万円かかったとします。

健康保険の自己負担割合は3割ですから、病院の清算窓口では3割にあたる30万円を支払います。この支払った30万円を基にして、一定額が高額療養費として戻ります。

上記の計算式に当てはめて計算すると

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×0.01=87,430円
300,000円(支払った医療費)-87,430円=212,570円(戻される額)

計算で算出された212,570円が高額療養費として戻ってくることになります。

高所得者と低所得者の場合の計算式

高所得者(標準報酬月額53万円以上)の人
150,000円+(医療費-500,000円)×0.01=自己負担限度額

低所得者(市区村民税非課税世帯)の人
35,400円(自己負担限度額)

なお、高所得者の場合で、同一世帯が1年間に3回以上高額療養費の支払いを受けている場合は、限度額が83,400円の定額となります。

同様に、低所得者の場合は24,600円となり、高所得者でも低所得者でもない一般の人の場合は44,400円となります。

次に、年齢が70歳~74歳の場合の自己負担限度額をみていきます。

70歳~74歳の自己負担額

被保険者区分 医療費負担限度額
外来 外来・入院
一定以上の
所得がある人
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×0.01
もしくは
44,400円
一般の人 24,600円 62,100円
もしくは
44,400円
低所得者1
8,000円 15,000円
低所得者2 8,000円 24,600円

同一世帯が1年間に3回以上高額療養費の支払いを受けている場合は、上記の表の下段の金額が負担限度額になります。

低所得者1は、所得が一定水準に満たない人で、低所得者2は、市区村民税非課税世帯の人をさします。

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